Homem de 63 anos, vítima de acidente de trânsito, alcançou evolução funcional significativa ao sair da fase de agitação e confusão (RLOS 4) para autonomia funcional (RLOS 7)

Um caso clínico complexo ilustra os desafios da recuperação pós-Trauma Cranioencefálico (TCE) e a eficácia da reabilitação intensiva em ambiente especializado. Emmanuel Roberto Morillas Zapata, 63 anos, vítima de uma colisão entre moto e carro, superou um quadro inicial de agitação grave e dependência máxima para caminhar e supervisão em atividades básicas de vida diária. O acompanhamento foi realizado na YUNA, instituição de transição de cuidados e reabilitação.
 

O Sr. Emmanuel foi admitido após uma internação inicial devido a um TCE grave. O quadro inicial incluiu Hematoma subdural laminar agudo e HSA traumática (Hemorragia Subaracnoide Traumática), além de contusão pulmonar. Ele chegou à unidade de reabilitação com necessidade de suporte, utilizando traqueostomia (TQT) e nutrição enteral exclusiva por SNE.
 

O estado inicial envolvia um despertar patológico, com agitação e desorientação significativa, demandando o uso de múltiplos medicamentos e constante manejo de impulsos e agressividade. Ele foi classificado em uma provável fase 4 de RLOS (Rancho Los Amigos Scale), confuso e agitado.
 

“O paciente chegou em um estágio ainda 4, bastante agitado. Foram feitos ajustes farmacológicos para a contenção química dessa agitação, favorecendo a questão comportamental, em conjunto com medidas não farmacológicas de orientação e suporte emocional”, esclarece o Dr. Luca Adan, fisiatra responsável pelo acompanhamento na YUNA.

Protocolo e progressão para a autonomia e independência
 

A intervenção focou na otimização do manejo farmacológico e na rotina terapêutica, permitindo a progressão do paciente, que evoluiu do estágio Confuso-Agitado (RLOS 4) para o estágio Automático-Apropriado (RLOS 7), demonstrando marcos importantes:

• Retirada de suportes: O paciente foi decanulado e teve a SNE (Sonda Nasoenteral) retirada, progredindo para dieta oral.
• Funcionalidade motora: Houve uma boa evolução motora, culminando em marcha independente para ambiente interno e externo próximo, sem meios auxiliares.
• Ajuste comportamental: O paciente se ajustou progressivamente à rotina e às inter-relações, tornando-se mais adequado.

O Sr. Emmanuel recebeu alta da reabilitação em regime de internação realizando a transição para o domicílio e terapias ambulatoriais. Apesar da recuperação motora e da melhor adequação comportamental (aproximando-se do RLOS 7), persistiram alterações cognitivo-comportamentais, com o paciente sendo descrito como impulsivo e com crítica prejudicada. Por esta razão, necessita de supervisão de terceiros para a realização das Atividades de Vida Diária (AVD) complexas.
 

“Ele ficou muito mais adequado na questão do comportamento e nas inter-relações. Esse paciente saiu daqui, do ponto de vista da complexidade dos cuidados, muito bem, e foi para casa com a parte cognitiva e comportamental muito melhor, deambulando, caminhando livremente. Ele está mantendo um bom resultado de evolução no tratamento de traumatismo cranioencefálico”, finaliza o Dr. Luca Adan.