O Plenário seguiu posição do MPF, mas estabeleceu requisitos obrigatórios para custeio das terapias
Tratamentos e procedimentos não incluídos na lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) podem ser custeados pelos planos e operadoras, desde que cinco requisitos sejam atendidos:
• O tratamento deve ser prescrito por médico ou dentista;
• Não pode haver negativa expressa da ANS para inclusão do procedimento no rol ou pendência de análise em etapa de atualização na lista;
• A eficácia precisa estar comprovada por evidências científicas de alto nível;
• Não pode existir alternativa terapêutica viável prevista no rol para o caso concreto; e
• O procedimento ou tratamento deve estar registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Em julgamento concluído nesta quinta-feira (18), o Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) validou a Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei dos Planos de Saúde para prever que o rol da ANS serve como referência básica para os planos e deve ser atualizado de forma constante. Ao reconhecer que a lista não impede a cobertura dos tratamentos não previstos, o Supremo seguiu parcialmente a posição defendida pelo Ministério Público Federal (MPF).
A maioria dos ministros considerou, no entanto, que as regras criadas pela lei para assegurar o custeio de tratamentos não incorporados na lista eram amplas demais. O entendimento levou à aprovação dos cinco critérios, a serem atendidos de forma obrigatória e cumulativa em todos os casos, de modo a permitir a cobertura. Os parâmetros são os mesmos adotados para o serviço público de saúde, segundo a jurisprudência do STF.
O Supremo ainda estabeleceu que o Poder Judiciário só pode autorizar a cobertura de procedimentos não previstos no rol se os cinco requisitos definidos no julgamento estiverem atendidos. O objetivo é combater a judicialização da saúde e evitar a multiplicação de processos sobre o tema.
Direito fundamental – Em manifestação no processo, o MPF destacou que a saúde é um direito fundamental de todos os brasileiros. A atuação de empresas privadas na área é bem-vinda, mas a busca pelo lucro não pode prevalecer sobre o interesse público e o caráter essencial da atividade. Para o órgão, o rol de procedimentos e tratamentos elaborado pela ANS serve apenas como parâmetro básico e exemplo, de modo a permitir que os usuários saibam o que está incluído nos planos, mas não pode ser usado pelas operadoras para negar terapias.
O MPF lembrou que, considerando a rápida evolução da medicina, seria impraticável exigir a inclusão prévia de todos na lista. É fundamental abrir espaço para que terapias inovadoras sejam oferecidas aos usuários, desde que prescritas por médicos ou dentistas, seguras e com eficácia comprovada.
Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265
Fonte: Secretaria de Comunicação Social da Procuradoria-Geral da República
