A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295), que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista (TEA).
Confira os comentários da advogada Luciana Mussa, Mestra em Direito Médico e Palestrante
Com a fixação da tese, podem voltar a tramitar os processos com pendência de análise de recurso especial ou agravo em recurso especial que estavam suspensos à espera do julgamento da controvérsia no STJ.
Inicialmente, o relator dos recursos repetitivos, ministro Antonio Carlos Ferreira, explicou que a afetação do tema ocorreu a partir da edição de resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que tratam da cobertura obrigatória de sessões terapêuticas para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.
Entre elas, o ministro citou a Resolução Normativa 469/2021, que estabeleceu cobertura obrigatória ilimitada para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento; e a Resolução Normativa 541/2022, que eliminou limites de consultas e sessões para esses tratamentos.
Nesse quadro, segundo o relator, muitos precedentes do STJ têm considerado abusiva a atitude das operadoras de saúde que se recusam a cobrir as terapias multidisciplinares prescritas aos pacientes com transtorno global do desenvolvimento.
Medida provisória que atualizou a Lei 9.656/1998 proibiu limite às coberturas
Antonio Carlos Ferreira observou não haver lei que trate especificamente da limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares na saúde suplementar. Ele lembrou que a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) proíbe apenas a restrição do número de consultas médicas e de dias de internação hospitalar.
No entanto, conforme explicado, a Medida Provisória (MP) 2.177-44/2001 incluiu no artigo 1º, I, da Lei dos Planos de Saúde uma vedação genérica à imposição de limite financeiro às coberturas. Embora esse dispositivo não cite expressamente terapias prestadas por psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, o relator afirmou que a referência a profissionais e serviços de saúde permite concluir que essa vedação também se aplica a esses atendimentos.
“Sob este prisma, a norma contratual ou de regulação que tenha previsto limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares com base em critérios meramente financeiros seria ilegal, por contrariar o disposto no artigo 1º da Lei 9.656/1998, com redação dada pela MP 2.177-44/2001”, esclareceu.
Ao tratar da jurisprudência do STJ, Antonio Carlos Ferreira ressaltou que a Segunda Seção já analisou a limitação de sessões de terapia multidisciplinar no julgamento que fixou a tese do rol taxativo mitigado da ANS. Na ocasião, foi definido que é ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do autismo. Posteriormente, embargos de declaração esclareceram que essa obrigatoriedade de cobertura se aplica mesmo antes da edição das Resoluções Normativas 465 e 469 da ANS, ambas de 2021.
Seção reforma acórdão do TJSP que limitou tratamento a 18 sessões anuais
Em um dos recursos representativos da controvérsia (REsp 2.153.672), a autora da ação aderiu ao plano de saúde em 2015, já sob a vigência da Lei 9.656/1998, e iniciou em 2017 tratamento pelo método da análise do comportamento aplicada (ABA), num período em que as normas da ANS ainda previam limite para o número de sessões. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a condenação da operadora à cobertura do tratamento, mas fixou o limite de 18 sessões anuais.
“Nos termos da tese ora proposta, a limitação do número de sessões, seja com fundamento contratual, seja com fundamento em norma da ANS, é abusiva, razão pela qual o recurso merece ser provido para, reformando-se o acórdão recorrido, excluir o limite de sessões cobertas”, concluiu o ministro.
FONTE: https://www.stj.jus.br/
