O Jornal da UNESP destaca matéria que “estudiosos apostam em diferentes mecanismos para explicar bases neurobiológicas do TEA. Em São Paulo, polêmica em torno de necessidade de renovar laudo para o distúrbio fez prefeito e governador se movimentarem no sentido de assegurar direitos a indivíduos diagnosticados“.

Recentemente os debates sobre as particularidades e dificuldades do diagnóstico do transtorno do espectro autista (TEA) ultrapassaram as esferas onde eles comumente acontecem e se disseminaram na esfera pública do estado e da cidade de São Paulo.

Tramita na Câmara de Vereadores de São Paulo um Projeto de Lei do prefeito da capital paulista, Ricardo Nunes, que estabelece que os laudos médicos que atestem deficiência permanente possuem validade indeterminada para acesso a programas de saúde e serviços públicos no município. A proposta recebeu parecer favorável na Comissão de Constituição e Justiça, mas ainda precisa tramitar em outras comissões, além de ser debatido e votado em dois turnos no plenário da Casa.

Antes ocorreu outra polêmica quando o governador de São Paulo, Tarcísio de Freitas, anunciou que vetaria o projeto de lei 665/2020, aprovado na Assembleia Legislativa do estado, que confere validade indeterminada aos laudos médicos que atestem diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA).

O anúncio do veto ocorreu na quarta feira, 8, quando o governo divulgou uma nota, redigida pela Secretaria de Saúde, sustentando que o autismo, “diagnosticado precocemente até 5 anos e 11 meses de idade, é mutável, podendo tanto mudar de gravidade como até deixar de existir”. Por todo o lado, choveram críticas.

A deputada estadual Andrea Werner (PSB), mãe de um autista e ativista da área, foi uma das vozes que censurou a decisão publicamente. Ela ponderou que a maior preocupação das mães dos autistas envolve os mecanismos de assistência social que poderão apoiá-los depois que elas não estiverem mais presentes. “Se o estado pensa que o autismo é algo passageiro, por que iria se preocupar com assistência social?”, indagou.

O apresentador de TV Marcos Mion, pai de um autista e conhecido militante na defesa dos direitos dos autistas, também foi rápido em manifestar sua desaprovação. “Que fique claro que autismo não é doença, governador, e por isso não tem cura”, disse. “Vale lembrar que foi a Secretaria de Saúde que indicou ao governador essa resposta mentirosa, negacionista, que acaba influenciando milhões de pessoas de forma negativa. Vai diretamente contra a aceitação, que é o que a gente batalha tanto para acontecer”, disse. “Ainda dá tempo de voltar atrás nessa decisão”, apelou.

Teve sucesso: a retratação das autoridades veio em menos de 24 horas. O governador do estado no mesmo dia emitiu uma nota voltando atrás na decisão do veto. “Erramos”, reconhecia o texto. “É importante dizer que o entendimento do governo do estado de São Paulo é que o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista é permanente e, portanto, os direitos são definitivos”, afirmava a nota. A seguir, o secretário estadual de saúde de São Paulo, Eleuses Paiva, veio a público nas redes oficiais na última sexta-feira, 10, por meio de um vídeo para assegurar que tanto a secretaria quanto a gestão do estado consideram o TEA como uma condição definitiva, não passível de diminuição ou remissão.

Explosão de diagnósticos

E há cada vez mais motivos para trabalhar para ampliar a aceitação desse grupo por parte da sociedade brasileira. O Censo escolar do Brasil registrou um aumento de 280% no número de estudantes com TEA matriculados em escolas públicas e particulares apenas no período entre 2017 e 2021. No Brasil, dados da Organização Mundial da Saúde sugerem a existência de dois milhões de autistas, mas esta estimativa é considerada desatualizada.  Levantamento recente do Center for Disease Control and Prevention dos EUA mostrou que, se nos anos 1970 o número de diagnósticos de TEA estava na faixa de 1 para cada 10 mil crianças, em 1995 já havia pulado para 1 em cada mil e continuou crescendo aceleradamente, até chegar a 1 a cada 59 em 2018 e 1 a cada 44 segundo relatório de 2022. Se essa proporção for adaptada para a população brasileira, isso resultaria em um contingente de mais de 4 milhões de pessoas.

Enquanto número de diagnósticos dispara, os estudos das causas e características do TEA se transformaram em um tema central da área de neurodesenvolvimento. O estudo dos mecanismos neurobiológicos e psicocognitivos subjacentes aos sintomas aumentou consideravelmente na última década, pois elucidar o TEA é, também, uma via de entender como funciona o comportamento social, o que faz o estudo do transtorno extremamente relevante do ponto de vista de entendimento do funcionamento cerebral.

Sabemos hoje que o TEA se trata de uma condição multifatorial, ou seja, que envolve uma interação ainda desconhecida entre fatores genéticos e ambientais. Também está estabelecido que pode se apresentar em diferentes graus, que vão desde o TEA de alto funcionamento, marcado por dificuldades de interação social, mas que não incorre em prejuízos cognitivos, até manifestações mais severas, que englobam, além dos problemas de socialização, problemas de comunicação e comportamentos repetitivos. Porém, no que tange aos fatores causais, ainda não há um paradigma estabelecido, e diferentes hipóteses a respeito dos mecanismos envolvidos no TEA estão em discussão. A seguir, pesquisadores da Unesp e de outras universidades explicam quais são estas hipóteses.

Falha na integração sensorial

Essa hipótese parte da alta incidência observada de alterações no processamento sensorial em indivíduos diagnosticados com TEA. “O transtorno de modulação sensorial – dificuldade do SNC de regular de maneira gradual e adaptada ao ambiente a intensidade, duração e frequência da resposta a estímulos sensoriais – ocorre em 5% a 16% das crianças entre 6 e 11 anos em geral, mas, no caso do TEA são 40%”, explica Andrea Misquiatti, professora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências do campus da Unesp em Marília, coordenadora do Laboratório de Estudos da Linguagem Infantil (Leali). Essas alterações consistem na maneira como esses indivíduos reagem a e buscam estímulos dos sentidos (visuais, táteis, auditivos, olfativos).

Segundo Misquiatti, indivíduos com essas alterações podem ser hiper-responsivos, ou seja, com baixo limiar de tolerância aos estímulos sensoriais. Eles tendem a responder de forma exagerada ao input sensorial, mostrando, por exemplo, os comportamentos defensivos observados em muitos indivíduos com TEA, que tendem a rejeitar algumas texturas, sabores, cheiros, ruídos. Já na hiporresposta há redução ou lentificação: o limiar é alto, ou seja, podem parecer insensíveis a dor, sons, sabores, o que dá a impressão de uma consciência sensorial limitada. “Isso se mostra em comportamentos mais apáticos, passivos, de baixo engajamento, dificultando tanto o início como a manutenção das interações sensoriais. Tendem, então, à solidão ou ao não brincar”, diz. Há, ainda, os que buscam estímulo, por outro lado, com perfil excessivamente ativo em termos motores – engajam-se em corridas, caem, buscam sons. “Por isso são rotulados como impulsivos, brutos”, explica a pesquisadora, evidenciando que, não raro, deficiências nos sentidos mascaram os sintomas do TEA, atrasando o diagnóstico e, assim, desperdiçando um tempo que seria importante para que tivesse início alguma forma de intervenção.

Atualmente, a pesquisadora está conduzindo um estudo de caso de uma criança de 3 anos que, mesmo após um implante auditivo, não respondia aos tratamentos com fonoaudiólogo. A causa do comportamento estava no fato de que a criança tinha TEA, ou seja, a falta de comunicação não decorria da audição. “Por isso é importante que pais e professores recebam informação no sentido de como questões sensoriais podem, na verdade, mascarar sintomas importantes do TEA, como falta de contato visual, atraso no desenvolvimento da linguagem e interação social”, diz Misquiatti.

Déficit de desenvolvimento de funções executivas

Outra vertente para se compreender melhor o TEA refere-se a alterações nas funções executivas (FE) do cérebro. Associadas ao córtex pré-frontal (região localizada mais superficialmente, relacionada a habilidades cognitivas mais “sofisticadas”), “as FE compreendem todos os processos cognitivos que nos ajudam a combinar o pensamento a nossas ações”, explica Gisele Araújo, pesquisadora do Grupo de Estudos e Pesquisa em Inclusão Escolar, Tecnologia Assistiva e Atividade Motora Adaptada (Gepitama), do Laboratório de Estudos em Tecnologia Assistiva, Inclusão e Adaptação (Letaia) da Unesp em Presidente Prudente.

Segundo Araújo, essas habilidades incluem planejamento, memória de trabalho, atenção, solução de problemas, iniciação e flexibilidade cognitiva. A pesquisadora explica como algumas delas podem se apresentar alteradas no TEA. A memória de trabalho, por exemplo, ao contrário do que se pode pensar, não está relacionada à memorização em si. Por isso, “a criança com TEA pode saber o nome de todos os dinossauros ou marcas de carro, por exemplo, mas isso não é a memória de trabalho. Esta memória é o tipo que viabiliza a execução de atividades, isto é, manipulando informações num curto espaço de tempo para realizar uma tarefa, mesmo as mais comuns, como se vestir e tomar banho”, explica Araújo. Esse tipo de memória pode se apresentar disperso em algumas com autismo, afetando atividades periféricas. Por exemplo, “em ambientes com muitos estímulos visuais ou sonoros, a criança com TEA pode dispersar a atenção e focar num determinado som”, diz Araújo.

A iniciação refere-se à capacidade de colocar uma atividade em prática. “Em laboratório vemos muito isso. Em um jogo de console, por exemplo, há necessidade de ligar a TV, o aparelho, localizar e dar start no jogo, posicionar ou não o fone de ouvido, configurar o ambiente – optar por ficar sentado ou de pé, posicionar uma poltrona etc. – tudo isso antes do ato de jogar. Então, a criança com TEA até tem o desejo de jogar, mas a dificuldade de iniciar todas estas pré-atividades a impedem. Não raro, é preciso a mediação de alguém.”

Outra FE relevante, segundo a pesquisadora, é a flexibilidade cognitiva, que envolve a capacidade de acompanhar mudanças, principalmente as que podem alterar um planejamento já estabelecido. Por isso, no TEA, a previsibilidade é tão importante. Alterações na rotina estimulam um padrão de resistência, levando a desistência. Assim, algumas crianças, por apresentarem déficits nas FE (também chamado de disfunção executiva),  podem mostrar muito mais dificuldades para mudar de ambiente, iniciar novas atividades, mudar rotinas, que são características marcantes do TEA.

“Nas férias, por exemplo, se a criança não trabalhar numa transição (mudança de escola, classe, e principalmente professor), ela poderá apresentar muito mais dificuldades, proporcionais à disfunção executiva, ou seja, aos déficits nas características associadas ao TEA”, explica Manoel Seabra, coordenador do Letaia. O laboratório conduz, entre outros projetos, estudos com foco em jogos analógicos e jogos digitais, com estímulos às funções executivas, isto é, desenvolvendo protocolos e frameworks com foco nas FE de crianças com TEA e também com paralisia cerebral.

Segundo Seabra, um jogo ajuda, por exemplo, no aprendizado de diferentes regras e na inserção do indivíduo em diferentes ambientes. Trabalham foco, atenção, resolução. “Vê-se como se vai trabalhar uma FE específica dentro do déficit da criança. A partir disso se pensa o framework do jogo e seu desenvolvimento”, diz Seabra, explicando que existe todo um estudo para selecionar ou projetar um jogo, projetando atividades que vão desde trabalhar a criança sozinha e depois em par e em grupo.

Genética e fatores ambientais causadores de neuroinflamação

Há mais de mil genes já descritos como relacionados ao TEA. “E, ainda, há variações genéticas dentro desses genes, algumas já descritas em pessoas com TEA e outras ainda não, do mesmo gene. Então a gente ainda considera isto uma variante de significância clínica desconhecida”, explica Patrícia Braga, professora do Departamento de Microbiologia do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da Universidade de São Paulo (USP) e pesquisadora da Plataforma Científica Pasteur-USP. Segundo Braga, há cerca de 100 genes que estão sendo descritos como fortemente relacionados ao TEA, ou seja, uma mutação em um desses genes está associada a uma possibilidade muito alta de manifestar o fenótipo do transtorno. “Então, podemos dizer que a genética é praticamente determinante no TEA,  embora ainda se encontre pacientes nos quais, quando feito o sequenciamento genético, não se encontram os genes já descritos, provavelmente porque outros genes ainda vão ser descritos e também porque há uma combinação poligênica que pode ser determinante para manifestar ou não o autismo”, diz.

Nesse sentido, da manifestação ou não dos sintomas em indivíduos com predisposição genética, explora-se muito a questão da interação entre genética e ambiente. Os fatores ambientais podem ser diversos. Os mais descritos e considerados importantes envolvem a ocorrência, durante a gestação,  de infecções de origem viral ou bacteriana. Essas infecções podem induzir respostas imunológicas por parte da mãe que deem ensejo a alguma reação durante o neurodesenvolvimento do feto. Essa modificação no feto poderia, mais tarde, resultar em comportamentos associados ao TEA por parte da criança. “Isso não quer dizer que qualquer mulher grávida acometida por infecção vá necessariamente ter uma criança com TEA, pois é preciso que haja predisposição genética para isso. Por outro lado, é possível que haja predisposição para o TEA, mas essa predisposição não se manifesta por algum motivo, que pode ser o fator (intervenção) ambiental”, diz Braga.

Ela explica que o resultado depende da força dos fatores genéticos envolvidos. “Quando há fatores genéticos fortes, mesmo sem intervenção ambiental, a criança pode vir a desenvolver o TEA de qualquer maneira. Por isso a importância de explorar a relação entre ambiente e genética, de mapear os fatores genéticos mais decisivos, bem como os fatores ambientais que ocorrem na gestação mais significativos”, diz Braga.

A lista de fatores ambientais significativos para determinar a ocorrência ou não do TEA pode incluir, por exemplo, o trimestre da gestação em que ocorre a infecção ou a resposta da mãe, chamada de imune-ativação materna. “As substâncias que o organismo da mãe produz para combater a infecção podem alcançar o feto por meio do sangue e, assim, causar alterações que mais tarde resultarão no fenótipo de TEA”, explica Braga.

Estudos in vitro conduzidos pelo grupo de Braga no ICB-USP são promissores no sentido de mostrar uma associação entre neuroinflamação e desenvolvimento de TEA. A pesquisadora conduziu a modelagem in vitro de crianças com TEA usando células da polpa do dente de crianças com o transtorno. Essas células foram  reprogramadas de forma a se tornarem células semelhantes a células embrionárias (células-tronco pluripotente induzidas). A partir desse material, foram produzidas células do sistema nervoso central, tais como neurônios e astrócitos. Estas células tiveram seu metabolismo estudado. “Descobrimos que essas crianças com TEA tinham neuroinflamação, marcada pela produção de interleucina-6 em excesso, em comparação com a modelagem de crianças neurotípicas, que eram o grupo controle”, explica Braga. Quando o efeito desta molécula produzida em excesso era bloqueado sobre os neurônios, “vimos uma melhora da funcionalidade dos neurônios, mostrada por um aumento nas sinapses, bem como mudanças na morfologia, que ficou mais parecida com a do grupo controle”. Em teoria, diz Braga, isso significaria uma melhora da funcionalidade dessas células, o que permitiria pensar em tratamentos futuros.

Mutações novas

O TEA pode também resultar de novas mutações genéticas; são as chamadas “mutações novas”. Por exemplo, é possível que pai e mãe não possuam nenhum gene de predisposição ao TEA. Mas, em algum momento durante a fecundação, uma mutação no gameta do pai ou da mãe pode resultar em uma mutação nova nesse bebê. “Durante as fases do desenvolvimento, quando as células estão se multiplicando e ocorrem muitas mitoses, no sentido de aumentar o número de células para formar o embrião, é possível que ocorram mutações. Poderia, assim, surgir uma mutação nova capaz de propiciar não só TEA como qualquer outro distúrbio genético. Isso é possível e não há como prever”, diz Braga. Ela elenca fatores comprovadamente relevantes para a ocorrência de mutações. Um deles é a idade materna e paterna: quanto mais velhos os pais, maiores as chances de terem mutações nos gametas e terem uma criança com TEA. Outro é a exposição à radiação: pessoas que trabalham com raios-x sem proteção adequada têm mais propensão a mutações nos gametas. “Não conhecemos todos os fatores ambientais que podem induzir a mutações genéticas, mas é algo relativamente comum. Tanto que possuímos mecanismos para reparar nosso DNA, agindo tanto nos nossos gametas quanto nas demais células, com o objetivo de evitar mutações. É o mesmo mecanismo que evita que tenhamos câncer, por exemplo”, explica Braga.

hipóteses superadas e especulações

É preciso enfatizar que a repetição de hipóteses já superadas pode prejudicar o avanço no entendimento do TEA e de suas causas. Um exemplo é a hipótese da pobre interação entre mãe e bebê, ou da “mãe geladeira”, que atribuiria o desenvolvimento de TEA a “uma frieza da mãe”, diz Andrea Misquiatti. Também entra nessa pacote especulações que tiveram grande circulação digital tentando associar  surgimento do TEA à vacinação. Essas afirmações não se sustentam. “Não, vacinas não causam autismo. Não há nenhum indício científico disso”, diz ela.  Já Patrícia Braga evoca certas acusações, também bastante divulgadas na esfera digital, de que fatores como poluição ambiental e o uso de agrotóxicos poderiam estar associados ao TEA. “Não existe comprovação experimental de que estes sejam fatores relevantes”, diz ela.

Misquiatti aponta também algumas  confusões comuns que podem prejudicar o entendimento do TEA e até mesmo o diagnóstico precoce. É o caso dos estereótipos de que crianças com TEA apresentam necessariamente deficiência intelectual ou altas habilidades. “Na verdade, os sintomas variam muito e nem sempre são aparentes”, diz ela.

É possível fazer o diagnóstico do TEA já em bebês. Uma característica importante que os pais podem observar, explica Misquiatti, é a atenção compartilhada (olhar para onde se aponta). “Quando dizemos ‘olha a Lua’, ‘olha o brinquedo’, a criança acompanha o olhar. É uma habilidade muito precoce”, diz.  Quando a criança chega  à idade de falar, diz a pesquisadora, o atraso na linguagem também é uma característica importante a ser observada.

Se os pais perceberem o atraso na linguagem, indica-se procurar o neuropediatra ou fonoaudiólogo com especialização em linguagem infantil. “ O profissional precisa ter alguma experiência com TEA. Do contrário, pode haver uma espera prolongada demais até receber o diagnóstico”, diz Misquiatti.

Fonte: Fernanda Teixeira Ribeiro – https://jornal.unesp.br